様式第１号（第７条関係）

神石高原町結婚新生活支援事業補助金交付（兼資格認定）申請書兼実績報告書

年　　　月　　　日
神石高原町長　様
住　　所
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　神石高原町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申請します。
婚 　姻 　日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
氏名	(夫) 　 	(妻) 	
生年月日	(夫) 　　　年　　　月　　　日	(妻) 　　　年　　　月　　　日	
新居への住民登録年月日	(夫) 　　　年　　　月　　　日	(妻) 　　　年　　　月　　　日	
所　得　金　額
＊貸与型奨学金を返済した場合は、年間返済額控除後の金額	(夫) 　　　　　　　　　　  円	(妻) 　　　　　　　　　　  円	
	合　　計　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費	リフォーム費	契約締結年月日	　　　　　　　　　年  　 　月　   　日	
		領収書等記載額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
	
住居費
	契約締結年月日	　　　　　　　　　年  　 　月　   　日	
		家　　賃	①家　　賃　　　月 額　　　　　　　 円　　
②住宅手当　　　月 額　　　　　　　 円
③支払済家賃 　　か月（　 　年  　月～　 　年 　　月）
（①－②）×③＝　　　　　　　　　　円	
		共益費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
		敷金・礼金・仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住  居  費  計 （Ｂ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費	引っ越しを行った日	　　　　　　　　　年  　 　月　   　日	
		引越又は運送業者名		
		領収書等記載額 (Ｃ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
	合　　計　(Ａ)＋(Ｂ)+ (Ｃ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
前回補助金交付額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
補 助 申 請 額
＊千円未満の端数は切り捨てるものとする。	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
添付書類	（１）婚姻後の戸籍謄本又は婚姻届受理証明書
（２）世帯全員の住民票又は戸籍の附票の写し
（３）夫婦の所得証明書
（４）世帯全員の町税納付状況調査同意書
（５）地域活動参加状況等証明書（様式第２号）
（６）誓約書兼同意書(様式第３号)
（７）住宅の工事請負契約書の写し　 	（８）住宅の賃貸借契約書の写し
（９）住宅のリフォーム費用、賃料等の領収書又は支払額が確認できる書類の写し
（10）引っ越しに係る領収書等の写し
（11）住宅手当支給証明書（様式第４号）
（12）貸与型奨学金の返済額が分かる書類の写し
（13）その他（　　　　　　　　　　　　　　　）