様式第１号（第６条関係）
                                                                　年　　　月　　　日
　神石高原町長　様
                            申請者・請求者　住　　所　神石高原町
                                            氏　　名                             印
                                            電話番号

神石高原町動物愛護に関する助成金交付申請書兼請求書

　神石高原町動物愛護に関する助成金の交付を受けたいので、神石高原町動物愛護に関する助成金交付要綱第６条の規定により、添付書類を添えて次のとおり申請・請求します。
犬
猫
の
情
報	 種　　別	 □　犬　　　　□　猫	
	飼育場所	 神石高原町　　　　　　　　　　    （ 室外 ・ 室内 ）	
	種　　類		年　　齢		
	名　　前		性　　別	雄　　・　　雌	
	登録番号	　　　　　     ※犬のみ	注射済票番号	　　　　　        ※犬のみ	
	手術の実施年月日	       　年　　　月　　　日	
手術に要した対象経費	円（直接経費）	

交付申請額（請求金額）　　　　　　　　　　　　　　　　　円（上記経費の1/2　千円未満切り捨て）

【振込口座】※申請者本人の口座に限る。
口
座
振
込
依
頼
欄		フリガナ		
		名　　前		
	  
ゆうちょ銀行
   	                 銀行・信用金庫
                 農協・信用組合	         本店          支店
出張所	
		  預金種別	   普　通　・　当　座	
		  口座番号								
	ゆうちょ銀行	店名（漢数字３桁）	口　座　番　号	

【同意欄】
※同意される場合は、□にチェックを入れてください。同意されない場合は、住民票の写しを添付してください。

□	補助金の交付に必要な範囲内で住民票の記載事項を確認することに同意します。

【添付書類】

□　手術費用の領収書又は領収書の写し
□　手術の内容を記載した明細書
        □　猫の場合は、助成対象となる猫の写真
　　　　□　申請者の町税納付状況調査同意書
        □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）