様式第１号(第５条関係)

　　　　年　　　月　　　日

　神石高原町長　　　　様

申請者
住　所　神石高原町
　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　電話番号　　　(　　　　)　　　　　

神石高原町新婚定住祝い金支給認定申請書兼請求書

　新婚定住祝い金の支給を受けたいので、神石高原町新婚定住祝い金支給要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　支給申請額　　　　１０万円

2　資格状況
支給の対象となる者	氏名	(夫)	婚姻年月日	　　　年　　月　　日	
		(妻)			
添付書類
 (1)　夫婦の戸籍の全部事項証明書又は戸籍謄本等
 (2)　夫婦の住民票の写し
(3)　夫婦の町税納付状況調査同意書	

3　振込先（※請求者本人名義の口座に限ります。）
金融機関名		本・支店		
口座種別	□	普通　・　□　当座	
口座番号		
口座名義	フリガナ		
	氏　　名		
※ゆうちょ銀行を指定の場合は記号も記入してください。記号【　　　　　　　】