様式第1号(第5条関係)
　　年　　月　　日

　神石高原町長　　　　様

申請者(仲人)　　　　　　　　　　　　
住所　神石高原町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　(　　　　)　　　　

神石高原町結婚仲人報奨金支給認定申請書兼請求書

　仲人報奨金の支給を受けたいので、神石高原町結婚仲人報奨金支給要綱第5条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　支給申請額　　　　３万円

2　夫婦の状況
氏名	(夫)	(妻)	
※当該夫婦の三親等以内の親族は申請できません。
添付書類
　(1)　申請者の住民票の写し
　(2)　当該夫婦の婚姻の事実が確認できるもの
　(3)　当該夫婦の住所要件が確認できるもの
(4)　申請者の町税納付状況調査同意書
　※当該夫婦が「神石高原町新婚定住祝い金支給事業」の申請を行った場合は、添付書類(2)、(3)を省略することができます。

3　仲人の事実(当該夫婦が自署してください。)
　私たちは、　　　　　　　　様の仲人で　　　　年　　月　　日に結婚いたしました。
　なお、「神石高原町新婚定住祝い金支給事業」については、　　年　　月中に申請しています。

住所　　神石高原町　　　　　　　　　　　　
氏名　　夫(自署)　　　　　　　　　　　　　
　
妻(自署)　　　　　　　　　　　　　	

4　振込先（※請求者本人名義の口座に限ります。）
金融機関名		本・支店		
口座種別	□	普通　・　□　当座	
口座番号		
口座名義	フリガナ		
	氏　　名		
※ゆうちょ銀行を指定の場合は記号も記入してください。記号【　　　　　　　】